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Remboursement d'une consultation médicale

À quelle hauteur serez-vous remboursé après être allé chez le médecin ? Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : le respect du parcours de soins coordonnés, la discipline (généraliste ou spécialiste) et le conventionnement du médecin. Nous vous présentons la règlementation à connaître.

Les règles sont différentes pour un enfant de moins de 16 ans.

Remboursement des soins par la Sécurité sociale

Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.

Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste. De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues.

Le médecin correspondant peut être consulté pour un avis ponctuel ou régulier avec l'accord du médecin traitant. Les tarifs de ce médecin sont spécifiques.

Le remboursement de la consultation varie également en fonction du type du médecin. Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.

Vous pouvez consulter directement certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant (exemples : gynécologue, chirurgien-dentiste).

La situation varie selon le médecin est adhérent à l'Optam ou non.

L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.

Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le  site ameli.direct .

Rappel

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € )

Secteur 1

30 €

30 €

19 €

Secteur 1 (consultation complexe)

47,50 €

47,50 €

31,25 €

Secteur 1 (consultation très complexe)

60 €

60 €

40 €

Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

Secteur 2

Honoraires avec dépassement maîtrisé

30 €

19 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

14,10 €

    Rappel

    Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

    Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste

    Secteur

    Tarif

    Base de remboursement

    Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € )

    Secteur 1

    (Hormis pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation)

    26,50 €

    26,50 €

    16,55 €

    Secteur 1 (consultation complexe)

    47,50 €

    47,50 €

    31,25 €

    Secteur 1 (consultation très complexe)

    60 €

    60 €

    40 €

    Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

    Secteur 2

    Honoraires avec dépassement maîtrisé

    26,50 €

    16,55 €

    Secteur 2

    Honoraires libres

    23 €

    14,10 €

      Rappel

      Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

      Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou neurologue

      Secteur

      Tarif

      Base de remboursement

      Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € )

      Secteur 1

      55 €

      55 €

      36,50 €

      Secteur 1 (consultation très complexe)

      60 €

      60 €

      40 €

      Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

      Secteur 2

      Honoraires avec dépassement maîtrisé

      55 €

      36,50 €

      Secteur 2

      Honoraires libres

      42,50 €

      27,75 €

          Rappel

          Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

          Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste

          Secteur

          Tarif

          Base de remboursement

          Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € )

          Secteur 1

          31,50 €

          31,50 €

          20,05 €

          Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

          Secteur 2

          Honoraires avec dépassement maîtrisé

          31,50 €

          20,05 €

          Secteur 2

          Honoraires libres

          23 €

          14,10 €

            Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

            Ils concernent le professionnel de santé spécialiste (sauf pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation).

            Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste

            Secteur

            Tarif

            Base de remboursement

            Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € )

            Secteur 1

            31,50 €

            31,50 €

            20,05 €

            Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

            Secteur 2

            Honoraires avec dépassement maîtrisé

            31,50 €

            20,05 €

            Secteur 2

            Honoraires libres

            23 €

            14,10 €

                Rappel

                Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

                Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste correspondant ponctuel

                Secteur

                Tarif

                Base de remboursement

                Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € )

                Secteur 1

                60 €

                60 €

                40 €

                Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

                Secteur 2

                Honoraires avec dépassement maîtrisé

                60 €

                40 €

                Secteur 2

                Honoraires libres

                60 €

                40 €

                  Rappel

                  Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

                  Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou neurologue correspondant ponctuel

                  Secteur

                  Tarif

                  Base de remboursement

                  Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € )

                  Secteur 1

                  67,50 €

                  67,50 €

                  45,25 €

                  Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

                  Secteur 2

                  Honoraires avec dépassement maîtrisé

                  67,50 €

                  45,25 €

                  Secteur 2

                  Honoraires libres

                  67,50 €

                  45,25 €

                      Rappel

                      Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

                      Tarifs et remboursement d'une consultation chez un gynécologue ou un ophtalmologue

                      Secteur

                      Tarif

                      Base de remboursement

                      Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € )

                      Secteur 1

                      37 €

                      37 €

                      23,90 €

                      Secteur 1 (consultation très complexe)

                      53 €

                      53 €

                      31,25 €

                      Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

                      Secteur 2

                      Honoraires avec dépassement maîtrisé

                      37 €

                      23,90 €

                      Secteur 2

                      Honoraires libres

                      23 €

                      14,10 €

                        Rappel

                        Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

                        Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre (patient de 16 à 25 ans)

                        Secteur

                        Tarif

                        Base de remboursement

                        Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € pour les plus de 18 ans)

                        Secteur 1

                        67 €

                        67 €

                        44,90 €

                        Secteur 1 (consultation très complexe)

                        60 €

                        60 €

                        40 €

                        Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

                        Secteur 2

                        Honoraires avec dépassement maîtrisé

                        62 €

                        41,40 €

                        Secteur 2

                        Honoraires libres

                        42,50 €

                        27,75 €

                            À noter

                            Certaines consultations complexes à fort enjeu de santé publique (comme la 1ère consultation d'une jeune fille de 15 à 18 ans souhaitant obtenir une contraception) sont prises en charge à 100 % .

                            Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez  l'annuaire santé sur le site Ameli .

                            Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.

                            Hors parcours de soins, le taux de remboursement est de 30 % du tarif conventionnel et le taux du ticket modérateur est de 70 % .

                            Les tarifs et la base de remboursement varient selon la spécialité du médecin consulté directement.

                            Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste (hors parcours de soins)

                            Secteur

                            Tarif

                            Base de remboursement

                            Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € )

                            Secteur 1

                            30 €

                            30 €

                            7,00 €

                            Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

                            Secteur 2

                            Honoraires avec dépassement maîtrisé

                            30 €

                            7,00 €

                            Secteur 2

                            Honoraires libres

                            23 €

                            4,90 €

                              Ces tarifs concernent le professionnel de santé spécialiste (sauf pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation).

                              Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste (hors parcours de soins)

                              Secteur

                              Tarif

                              Base de remboursement

                              Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € )

                              Secteur 1

                              37 € maximum

                              26,50 €

                              5,95 €

                              Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

                              Secteur 2

                              Honoraires avec dépassement maîtrisé

                              26,50 €

                              5,95 €

                              Secteur 2

                              Honoraires libres

                              23 €

                              4,90 €

                                Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou un neurologue (hors parcours de soins)

                                Secteur

                                Tarif

                                Base de remboursement

                                Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € )

                                Secteur 1

                                61 € maximum

                                50 €

                                13 €

                                Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

                                Secteur 2

                                Honoraires avec dépassement maîtrisé

                                50 €

                                13 €

                                Secteur 2

                                Honoraires libres

                                42,50 €

                                10,75 €

                                  Tarifs et remboursement d'une consultation chez un cardiologue (hors parcours de soins)

                                  Secteur

                                  Tarif

                                  Base de remboursement

                                  Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € )

                                  Secteur 1

                                  60 € maximum

                                  52,50 €

                                  13,75 €

                                  Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

                                  Secteur 2

                                  Honoraires avec dépassement maîtrisé

                                  52,50 €

                                  13,75 €

                                  Secteur 2

                                  Honoraires libres

                                  47,73 €

                                  12,32 €

                                    Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez  l'annuaire santé sur le site Ameli .

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