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Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

En quoi consiste une complémentaire santé d'entreprise ? En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties. Nous vous présentons les règles à connaître.

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.

En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).

À noter

Seules les entreprises sont concernées. Le particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné.

L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.

Toutefois, vous pouvez être dispensé d'y adhérer dans certaines situations.

À savoir

Si votre employeur n'a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvez saisir le conseil des prud'hommes.

Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.

À savoir

Si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.

Panier de soins minimal

La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes ( panier de soins ) :

  • Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance maladie. Cependant, des exceptions peuvent exister.

  • Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation

  • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel

  • Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 € ) pour une correction complexe.

Garanties d'un contrat dit responsable

La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :

Ce que prend en charge le contrat dit « responsable »

Principales prestations d'un contrat responsable

Prestations

Prise en charge

Soins courants (consultations et médicaments à  SMR  majeur remboursés à 65 % )

100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale

Forfait journalier

100 % sans limitation de durée

Soins dentaires courants (consultations et soins tels qu’un détartrage ou encore un traitement de caries)

100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale

Optique

100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Pour les frais optiques qui sont au-delà du tarif conventionnel, la complémentaire santé peut offrir en option, de façon cumulative, une prise en charge limitée de la manière suivante :

  • Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) 

  • Monture à hauteur de 100 € maximum

  • Limites minimales et maximales selon la complexité de l’équipement  (exemple : pour un verre simple, prise en charge entre 50 € et 420 € )

Le contrat doit être solidaire : l'assuré ne peut pas être soumis à un questionnaire de santé ou être tarifé en fonction de son état de santé.

Ce que ne prend pas en charge le contrat dit « responsable »

  • La participation forfaitaire de 2 € pour chaque acte de consultation réalisé par un médecin de ville, dans un établissement ou centre hospitalier, dans la limite de 50 € par an et par personne

  • Les franchises médicales laissées à la charge de l’assuré pour les médicaments et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

  • La majoration de la participation de l’assuré pour non désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant (« hors parcours de soins »)

  • Les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste auquel la loi ne permet pas d’accéder directement sans passer par un médecin traitant.

À savoir

Depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).

Prestations supplémentaires

La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

  • Tiers-payant

  • Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)

  • Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.

Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à 50 % de la cotisation.

À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions.

Complémentaire santé (mutuelle) et complémentaire santé solidaire

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