Vous devez remplir le formulaire suivant :
Les documents suivants doivent être joints à votre demande :
Certificat de votre médecin traitant mentionnant le pourcentage d'incapacité et la date du début de la maladie pouvant entraîner l'invalidité
Notification de pension si vous touchez une autre pension d'invalidité et que vous dépendez d'un autre régime
Notification de rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle (si vous la touchez)
Notification des pensions de retraite
Dernier avis d'impôt sur le revenu
Si vous vivez dans un autre pays, votre pièce d'identité valide et la preuve que vous êtes en situation régulière (ex : titre de séjour)
Si la personne décédée touchait des pensions d'invalidité ou une pension de retraite, la notification de ses pensions ou attestations de droits
Vous devez également joindre à votre demande la carte vitale ou l'attestation de droits, et la/les notification(s) d'attribution d'une ou plusieurs pensions d'invalidité ou de retraite de votre époux ou épouse décédé(e).
Vous devez adresser ce formulaire et les documents nécessaires à la caisse d'assurance maladie du lieu où travaillait votre époux ou épouse.